Rupanya, pemahaman itu keliru. Menurut Kepala Departemen Humas BPJS Kesehatan Irfan Humaidi, program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan menggunakan pola layanan berjenjang.

Karena berjenjang, pemerintah membagi sistem pembiayaan menjadi dua. Yaitu sistem kapitasi yang diterapkan di layanan primer (puskesmas, klinik, praktik dokter pribadi) dan sistem casemixatau pola pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukkan ke grup-grup untuk pembiayaan di RS. Di Indonesia, sistem itu dinamakan Indonesia Case Based Groups (INA CBGs).

Terkait kapitasi, masih banyak pihak yang salah kaprah (termasuk dokter) yang mengira setiap layanan dokter dihargai sekitar Rp 8.000 – Rp 10.000. Padahal, kapitasi dihitung berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di suatu klinik, bukan jumlah peserta yang berobat. Misalnya, jika sebuah praktik dokter pribadi memiliki 3.000 peserta BPJS yang terdaftar di tempatnya, maka setiap bulan sang dokter akan mendapat sekitar Rp 30 juta yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan. Nilai itu didapat dari total peserta terdaftar dikalikan kapitasi Rp 10.000.

Selanjutnya, dokter harus mengelola uang senilai Rp 30 juta itu. Uang itu praktis akan berkurang bila ada pasien yang berobat. Sebab, dokter harus memeriksa dan memberi obat yang biayanya diambil dari dana kapitasi tersebut. Semakin sedikit pasien yang berobat, dokter atau klinik tersebut tentu akan semakin untung.

Menurut Irfan, komponen biaya yang terbesar jika pasien datang adalah obat. Untuk itu, agar dokter tidak tekor karena banyak pasien yang sakit, dokter tersebut harus proaktif mengajak pasien-pasiennya untuk hidup sehat. “Misalnya, ada pasien yang bolak-balik diare. Dokter itu seyogianya menyempatkan diri ke rumah pasien. Siapa tahu penyakit karena lingkungan buruk.”

Lalu bagaimana jika dokter atau klinik berbuat curang? Misalnya dengan kerap menolak pasien. Jika itu terjadi, maka hukum pasar akan berlaku. Perlahan tapi pasti, pasien akan pindah ke dokter atau klinik lain. Alhasil, dana kapitasi yang diterima si dokter curang tersebut akan berkurang. (Tlc/H-3)

Dikutip dari Media Indonesia, edisi Kamis, 13 Februari 2014 halaman 15 “Warga Sehat, Dokter Makin Untung”