CONTOH DEFENSIVE MEDICINE:
SURAT PERNYATAAN DAN IZIN OPERASI USUS BUNTU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :…..………………………………………………………………..
Umur : ..………………………………………………………………….
Pekerjaan :..…..………………………………………………………………
Alamat :…….……………………………………………………………….
Memberikan izin untuk dilakukan
Operasi usus buntu
terhadap : diri saya sendiri/…………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………….........................
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Dimana maksud dan tujuan dari operasi ini adalah untuk menganggkat usus buntu yang meradang, yang kalau tidak dilakukan operasi ini dapat mengakibatkan pecahnya usus buntu tersebut sehingga menyebarkan infeksi keseluruh rongga perut yang kalau tetap dibiarkan akan membahayakan jiwa pasien dan hal ini telah diterangkan oleh dokter yang menangani, dan sepenuhnya telah kami mengerti.
Kami juga telah diterangkan oleh dokter mengenai resiko resiko yang mungkin terjadi sebelum operasi, diatas meja operasi, dan setelah operasi berupa infeksi luka operasi, kebocoran sekum, kebocoran usus halus, kebocoran usus besar baik akibat penyakit atau oleh akibat lainnya, kebocoran atau tersumbatnya saluran dari ginjal ke kandung kemih akibat usaha melepaskan perlengketan yang diakibatkan oleh peradangan usus buntu tersebut, atau oleh sebab lainnya, nyeri pada perut kanan bawah akibat perlengketan usus setelah di operasi, kelemahan tungkai bawah, tidak bisa menggerakkan tungkai setelah dibius, tidak sadar setelah dibius, perburukan penyakit lain yang diderita, depresi pasca operasi, nyeri kepala setelah pembiusan, gangguan hati setelah pembiusan, infeksi paru setelah pembiusan, dan kemungkinan resiko lain yang mungkin muncul, yang secara langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
Kami juga telah diterangkan bahwa jika ditemukan kelainan pada usus besar atau usus halus, baik diakibatkan oleh infeksi atau diakibatkan oleh tumor, pada saat operasi atau setelah operasi sehingga harus dilakukukan pemotongan usus dan kemudian disambung kembali, dengan resiko kebocoran sambungan yang berakibat diperlukan operasi kedua atau ketiga, dan seterusnya atau setelah pemotongan usus tidak bisa disambung lagi sehingga harus dikeluarkan kedinding perut (colostomy/ileostomi) baik yang bersifat sementara atau permanen.
Kami juga telah diterangkan bahwa tidak tertutup kemungkinan adanya penyakit lain pada usus atau organ dalam lain, yang ditemukan pada saat operasi atau setelah operasi, sehingga memerlukan operasi kedua, atau penyakit tersebut mengakibatkan perburukan keadaan pasien setelah operasi sehingga memerlukan operasi kedua atau ketigadan seterusnya atau tindakan medis lain yang dianggap perlu.
Kami juga telah diterangkan bahwa selalu ada kemungkinan alergi terhadap obat baik yang di injeksikan melalui otot dan pembuluh darah, atau obat yang ditelan melalui mulut, yang bisa mengakibatkan kelainan kulit seperti seluruh tubuh melepuh (sindroma steven jonson), atau jenis kelaianan kulit lain yang diakibatkan oleh alergi obat, atau alergi yang berefek kepada jantung dan pembuluh darah, saluran cerna adan system organ lainnya
Dengan telah mengertinya kami mengenai maksud, tujuan dan segala resiko yang mungkin terjadi dari tindakan operasi dan tindakan medis lainnya dan kami menyadari bahwa hubungan antara dokter dan pasien berlandasan akan kepercayaan satu sama lain dan kami menyadari bahwa tujuan dokter adalah untuk menolong orang yang sedang menderita sakit tanpa maksud sedikitpun untuk mencelakakan pasiennya, dan bahwasanya dokter hanyalah bisa berusaha dan yang menentukan sembuh tidaknya seseorang semata mata atas kekuasaan tuhan yang maha esa, dengan demikian kami menyetujui tindakan operasi ini dilakukan pada saya sendiri sebagai pasien atau keluarga kami, dan kami tidak akan menuntut secara hukum, baik hukum pidana maupun hukum perdata terhadap dokter yang merawat, dan pihak rumah sakit dikemudian hari jika ditemukan hal hal yang tidak diinginkan dan resiko resiko operasi seperti yang telah disebutkan diatas
Kami yang menyatakan:
………………..tanggal……………………………
Pihak pasien pihak rumah sakit
Pasien/keluarga dokter yang merawat