Maaf, koreksi gan

BPJS kepanjangannya bukan bantuan pelayanan jaminan kesehatan tapi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
BPJS ada 2 bersaudara:
1) BPJS Kesehatan, ini yang jadi topik bahasan thread ini, bertugas dalam penjaminan kesehatan atau sekarang disebut JKN-KIS (Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat). Badan ini merupakan transformasi dari PT. ASKES yang dulu ngurusin jaminan kesehatan PNS, makanya tahun ini merayakan ulang tahun ke-51 (pernah lihat di banner waktu ke kantornya) karena dihitung dari awal mula berdiri sebagai BPDPK lalu menjadi Perum Husada Bakti lalu menjadi PT Askes dan sekarang BPJS Kesehatan.
2) BPJS Ketenagakerjaan, membidangi Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun. Badan ini dulu namanya PT. Jamsostek. Dulunya jaminan kesehatan tenaga kerja juga dipegang oleh Jamsostek. Mungkin ini yang membuat beberapa orang (mungkin banyak, termasuk saya dulu) bingung dan mengira BPJS Ketenagakerjaan adalah BPJS Kesehatan yang iurannya kolektif dari perusahaan padahal berbeda.
Mungkin juga karena klaimnya yang masih jarang (Jaminan Hari Tua dan Pensiun kan tabungan jangka panjang jadi dengan umur program yang baru 5 tahun masih sedikit yang klaim; Kalau Jaminan Kematian biasanya jarang dicari tahu, nggak tahu apa karena parno takut mati atau pamali ; sedangkan Jaminan Kecelakaan kerja yang saya lihat malah sering diklaimkan ke BPJS Kesehatan, sama halnya kecelakaan lalu lintas yang harusnya Jasa Raharja, sepertinya lebih mudah ke BPJS Kesehatan dari pada 2 itu).
Kemungkinan lain karena pendekatan bisnisnya lebih ke manajemen perusahaan sehingga karyawannya tidak begitu tersosialisasi apalagi yang bukan karyawan, ye kan)
Karena kalah pamor dengan BPJS Kesehatan, ada wacana bakal rebranding (diganti namanya atau penyebutannya) menjadi BP Jamsostek (Kepanjangannya sama saja: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan). Ini penting agar tidak terjadi keributan seperti yang saya saksikan sewaktu mengurus admistrasi rujukannya kerabat di BPJS Kesehatan Center yang ada di Rumah Sakit (sudah agak lama sih kejadiannya). Alkisah ada seorang ibu datang ke BPJS Kesehatan Center tersebut, beliau hendak mengurus klaim BPJS Ketenagakerjaan suaminya (ga tahu klaim JHT atau apa, yang pasti ini salah alamat karena beda BPJS). Si mba2 BPJS menjelaskan panjang lebar dengan senyuman intinya kalau siibu salah alamat dan mengarahkan si ibu ke BPJS Ketenagakerjaan. Tetapi si ibu tidak terima dan marah-marah karena menganggap telah ditipu dan dipersulit, "sama-sama BPJS kenapa harus kesana lagi".

Koreksi kedua: BPJS bukan BUMN. BUMN itu ada unsur mencari profit, sementara BPJS tidak dikehendaki demikian oleh karenanya ditransformasi dari PT (Askes dan Jamsostek) menjadi Badan Hukum Publik. Setelah transformasi ini, kedudukannya langsung di bawah presiden, bukan lagi di bawah kementerian seperti BUMN. Jadi kalau mau dibilang sejajar kementerian.



Selanjutnya menanggapi soal iuran. Saya sebut iuran JKN ya sesuai dengan nama programnya seperti halnya juga kita menyebut Pil KB, reseptor KB bukan Pil BKKBN atau Reseptor BKKBN (nama programnya KB=Keluarga Berencana diselenggarakan oleh BKKBN). Saya mau cerita panjang lebar tentang JKN ini dari pengamatan saya dari jaman kuliah dulu sampai sekarang. Saya dulu peserta ASKES karena ayah saya PNS, dan setelah lulus kuliah diberhentikan kepesertaanya karena sesuai aturan memang sudah tidak berhak. Lalu menjadi peserta BPJS Kesehatan.

Ini agak rumit, apalagi ngebahas persoalan defisitnya. Waktu jaman saya kuliah dulu sering mengikuti permulaan transformasi BPJS ini karena berkaitan dengan Tugas Akhir kuliah. Garis besarnya ketika awal penentuan besarnya iuran telah dilakukan penghitungan aktuaria. Aktuaria itu kurang lebih ilmu tentang pengelolaan risiko keuangan di masa yang akan datang, digunakan dalam industri asuransi. Perhitungannya dibedakan sesuai segmen peserta berdasarkan risiko keuangan masing-masing.
Sebelumnya segmen Peserta BPJS Kesehatan itu ada 3 kelompok besar ya:

1) PBI (Penerima Bantuan Iuran). Ini adalah orang tidak mampu secara ekonomi yang iurannya dibayar oleh pemerintah pusat melalui APBN dan pemerintah daerah melalui APBD. Jadi BPJS Kes nya gak gratis ya, dibayar tapi oleh pemerintah (Tapi kalau untuk orang gak mampunya ya gratis sih). Orang gak mampunya ini didaftarkan ke BPJS Kes oleh Dinas Sosial (atau Dinas Kesehatan, maaf kalau salah). Begitu pula penonaktifannya atas permntaan dinas terkait.
Kecurangan/masalah yang berpotensi dalam segmen peserta ini antara lain kartu digunakan oleh orang yang lain, lebih parah lagi kalau dipakai rame2 (1 iuran yang klaim rame2). Selain itu orang yang mampu jadi PBI sementara yang gak mampu tidak didaftarkan. Yang ini cukup rumit perkaranya. Banyak orang mencurigai ada oknum-oknum yang titip2 nama entah karena hubungan keluarga atau kedekatan personal lainnya. Di lain sisi basis data orang miskin ini memang juga jauh dari sempurna. Dari pengalaman studi sewaktu kegiatan KKN (Kuliah Kerja Nyata loh ya, bukan Korupsi Kolusi Nepotisme, bukan juga di Desa Penari), salah satu yang saya temukan adalah banyak masyarakat belum patuh terkait pendataan kependudukan. Misalnya saja dalam membuat KTP, KK, Akta Lahir, dan perubahan-perubahan datanya. Data yang disampaikan pun kadang berbeda, contohnya saja nama yang berbeda-beda di beberapa dokumen ada yang nama tengahnya disingkat, ada yang nambah nama suami, ada yang rubah nama karena alasan sering sakit, dll. Belum lagi kalau ada kimpoi cerai yang tidak resmi. Saya yang mendata kan jadi sakit kepala (maaf curhat).
Potensi kecurangan lain dari Pemda, masih ingat dengan pendaftaran BPJS Kes dengan rekomendasi Dinsos atau ada yang bilang BPJS darurat? Nah, ini orang belum terdaftar BPJS Kes masuk Rumah Sakit lalu mau daftar jadi peserta. Kalau daftarkan aktifnya setelah 14 hari, nah Dinsos mengeluarkan surat rekomendasi tidak mampu sehingga oleh BPJS Kes langsung diaktifkan. Sudah itu baru dilakukan penelusuran oleh Dinsos apakah benar orang ini mampu atau tidak. Kalau beneran tidak mampu dimasukkan ke basis data miskin yang selanjutnya didaftarkan sebagai PBI. Kalau ternyata mampu? Iurannya diteruskan bayar sendiri. Sedangkan BPJS sudah rugi karena menjamin pelayanan yang sebenarnya didapatkan sebelum menjadi peserta. Tidak ada jaminan pulan orang ini akan bayar iuran rutin setelah sehat. Padahal berapa tahun bayar iurannya baru bisa nutupin biaya yang dia klaim di awal.

2) PPU (Pekerja Penerima Upah). Ini yang karyawan swasta dan pemerintah. Iurannya 5% dari gaji (saya lupa komponen tunjangan yang masuk hitungannya). PPU Swasta 1%nya ditanggung karyawan yang bersangkutan sedangkan 4%nya dari perusahaan. Sedangkan PNS itu 2% dari pegawai yang bersangkutan dan 3% lagi dari pemerintah sebagai pemberi kerja.
Potensi masalah di segmen ini bisa dari perusahaan yang tidak mendaftarkan seluruh pegawai, hanya pegawai tertentu yang mungkin memiliki risiko klaim lebih tinggi.
Selain itu karena ada penetapan batas bawah dan atas untuk iuran (gaji di bawah 4 jt masuk kelas 2, gaji 4jt sampai 8jt masuk kelas 1, gaji di atas 8jt masuk kelas 1 juga dengan perhitungan iuran 5% dari 8jt saja). Nah ini ada potensi manipulasi data gaji agar nilai iurannya lebih rendah namun mendapatkan benefit yang tertinggi. Contoh gaji 7jt dilaporin 4jt, jadi iuran lebih rendah dan tetap kelas 1.
Oh ia, untuk yang beranggapan PNS ga pernah nunggak, ada loh Pemda yang pernah nunggak iuran.
https://www.hukumonline.com/berita/b...gak-iuran-jkn/

3) PBPU (Peserta Bukan Penerima Upah) atau kadang disebut Peserta Bukan Pekerja atau Peserta Mandiri. Segmen ini yang gonjang ganjing naik iurannya 100%. Ini memang segmen peserta yang loyalitas pembayaran iurannya paling rendah tapi ratio klaimnya tinggi. Mungkin pemahaman yang kurang akan cara kerja pembiayaan berbasis asuransi juga menjadi penyebabnya. Orang berpikir kalau gak pakai saya rugi, makanya ada yang bayar kalau sakit saja biar untung. Padahal asuransi bukan tempat cari untung, asuransi disiapkan untuk menghindari atau setidaknya meminimalkan kerugian finansial apabila risiko terjadi (sakit). Pembagian kelas 1, 2, dan 3 sebenarnya disesuaikan dengan kemampuan finansial peserta. Tapi tetap saja orang mau membayar serendah-rendahnya tapi mendapat manfaat setinggi-tingginya. Jadi yang mampu juga daftar kelas di bawah kemampuannya.

Kembali ke perhitungan iuran di awal tadi oleh aktuaria, sempat terjadi perdebatan tentang besaran iuran antara Kemenkeu, Kemenkes, dan DJSN, dan pihak terkait lainnya khususnya terkait iuran yang PBPU dan PBI (kalau PPU kan sudah sesuai gaji). Dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat dan negara yang akan membayar iuran PBI (mungkin juga ada pertimbangan politik) maka ditetapkanlah besaran iuran seperti yang kita ketahui pada 2014 lalu yang besarnya jauh dibawah hitungan aktuaria (hitungan idealnya) dengan catatan pemerintah akan membantu menutupi apabila ada kekurangannya. Begitu pula penyesuaian iuran tahun 2016 tetap di bawah angka ideal. Jadi mungkin ini yang sering disebut para ahli kalau BPJS Kesehatan itu memang sudah direncanakan defisit jadi seharusnya tidak perlu kaget ketika defisit sekarang. Permasalahannya karena keterbatasan APBN dan kebutuhan anggaran di sektor lain meningkat, kemampuan pemerintah untuk menalangi kurangnya iuran dari masyarakat ini semakin berkurang.

Kenaikan iurannya besar ini disebabkan kenaikan karena penyesuaian inflasi dan harga pelayanan kesehatan juga ditambah dengan biaya2 yang selama ini biasanya akan ditalangi pemerintah dikembalikan kewajibannya kepada peserta.

Saya cenderung netral dengan kebijakan kenaikan iuran ini, karena di atu sisi kenaikan iuran diperlukan tapi di sisi lain saya merasa akan memberatkan masyarakat.

Dari pengamatan saya banyak yang dilakukan pemerintah dan BPJS Kesehatan dalam menyiasati potensi kecurangan biang defisit ini
-Untuk menangkal kecurangan yang daftar saat sakit, ketentuan kepesertaan yang bisa langsung aktif diubah menjadi aktif setelah 7 hari, lalu diubah lagi menjadi 14 hari setelah mendaftar. Sempat ada perdebatan dari beberapa pihak karena sudah bayar kok tidak boleh dipakai. Tanpa mengubah ketentuan aktif setelah 14 hari, diubah administrasinya menjadi bayarnya nanti setelah 14 hari langsung aktif.
-Untuk yang mau nakal, ikut kelas 3 pas mau rawat inap mindahin ke kelas 1, udah keluar pindah kelas 3 lagi, dibuat ketentuan pindah kelas baru bisa dilakukan setelah 1 tahun terdaftar pada kelas yang lama.
-Untuk yang maunya langsung ke Rumah Sakit, ke Puskesmas hanya minta rujukan, dibuat ketentuan kriteria penyakit yang boleh dirujuk, Faskes yang suka merujuk penyakit yang harusnya dia tangani dipotong klaimnya kalau ga salah namanya KBK (Kapitasi Berbasis Kinerja).
-Untuk yang langsung ke IGD padahal ga gawat darurat, tidak dijamin. Kalau Rumah Sakit tetap nerima dan mengajukan klaimnya, maka klaimnya tidak dibayar.
-Rumah Sakit nahan pasien agar terus berobat ke rumah sakit, dibuat sistem rujukan berjenjang maksimal 3 bulan harus ke Faskes 1 lagi agar di periksa ulang kalau bisa distu ga dirujuk lagi.
-Untuk pelayanan berulang yang mahal kayak cuci darah sekarang wajib scan sidik jari biar ga dipakai orang lain.


Terakhir mau saya tambahkan, sebenarnya kalau sistem ini bisa berjalan dengan baik ada manfaatnya juga dalam mengendalikan inflasi pembiayaan kesehatan. Kita pasti sama-sama menyadari pasien sebagai konsumen pelayanan kesehatan seringkali berada pada kondisi yang lemah terhadap pemberi jasa kesehatan. Pasien tidak tahu dengan pasti apa yang sebenarnya dia butuhkan. Kalau pemberi layanan kesehatannya memberikan resep obat a + b + c dst atau menyuruh melakukan pemeriksaan ini itu yang mahal yang mungkin tidak dibutuhkan, pasien tentu cenderung nurut saja karena siapa yang mau bertaruh nyawa kalau memang hal tersebut dibutuhkan. Bisa lihat contohnya ibu2 yang periksa kehamilan. Ada yang dianjurkan selalu USG padahal tidak ada indikasinya, si Ibu nurut saja dari pada ada apa2 dengan bayi yang dikandung kan.
Ada pula pemberian pelayanan medis atas dasar memuaskan pasien. Kan ada pasien konsul ke dokter, dari wawancara yang dilakukan, dokter menyimpulkan pasien ini tidak memerlukan intervensi medis hanya berupa perubahan gaya hidup misalnya. Pasien seperti ini ada kecenderungan kurang puas kalau hanya dikasih nasehat, makanya sering diresepkan pula vitamin2 oleh dokter atau disuruh melakukan pemeriksaan penunjang tertentu walaupun tidak ada gejala yang mengarah kesana.
Nah pembayarannya BPJS Kes yang pakai paket INACBG ini bikin Rumah Sakit melayani dengan efektif dan efisien. Kalau boros2 dia bakal tekor. Tapi tentu perlu kontrol agar jangan sampai malah pelayanan dikurangi. Di Puskesmas pun pembayarannya sistem kapitasi. Sakit ga sakit puskesmas dibayar dengan besaran yang sama sesuai jumlah peserta terdaftar. Sistem ini menarik, kalau dulu industri kesehatan untung kalau orang sakit, dengan sistem kapitasi si Puskesmas justru untung kalau orang sehat. Harapannya si Puskesmas bakalan ngelola pesertanya dengan melakukan tidakan promotif dan preventiv supaya pesertanya tetap sehat. Biaya promotif dan preventif itu jauh lebih hemat dari pada biaya orang sakit.


Sekian..maaf kalau kepanjangan..
apabila ada salah mohon dikoreksi